Zespół Sudecka. Jak rozpoznać powikłania po złamaniu lub urazie? Czym się objawia zespół Sudecka i jak go leczyć i złagodzić ból?

Kompleksowy zespół bólu regionalnego, czyli tak zwany zespół Sudecka to schorzenie, w którym ból jest niewspółmierny do urazu, a zbyt późno zdiagnozowany może być nawet przyczyną niepełnosprawności.

Zespół Sudecka znany także jako kompleksowy zespół bólu regionalnego lub zespół wieloobjawowego bólu miejscowego (CRPS) to schorzenie, które rozwija się najczęściej w wyniku urazu narządu ruchu lub rzadziej po operacji oraz charakteryzujące się głównie uciążliwym bólem i obrzękiem. Pacjenci zgłaszają, że zamiast polepszenia stanu zdrowia, czują się coraz gorzej z każdym dniem od wystąpienia urazu czy przeprowadzenia zabiegu.

Wczesna diagnoza i podjęcie leczenia zwiększają szanse pacjenta na zahamowanie postępu choroby, poprawę jakości życia pacjenta oraz zmniejszenie ryzyka niepełnosprawności.

Przyczyny zespołu Sudecka nie zostały w pełni określone. Uważa się, że wynika on z dysfunkcji ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, a przede wszystkim nieprawidłowej reakcji tkanek na uraz.

Najczęściej schorzenie to diagnozuje się u pacjentów po urazach narządu ruchu, rzadziej po przebytym zabiegu chirurgicznym. Zespół Sudecka dotyczy przeważnie stawu skokowego, ręki lub nadgarstka, nie tylko po złamaniach, ale także po stłuczeniach czy skręceniach stawu. Występuje on częściej u kobiet, a także gdy u pacjenta doszło do złamania kości promieniowej.

Przyczyną wystąpienia zespołu Sudecka po urazie nadgarstka może być także zbyt nasilona manipulacja podczas nastawiania złamania lub zbyt ciasno założony opatrunek gipsowy.

Zespół Sudecka występuje rzadziej u pacjentów z zespołem cieśni nadgarstka lub po udarze, ale zdarza się też, że lekarz nie jest w stanie określić czynnika, który wywołał schorzenie.

Do innych czynników, które są silnie powiązane z występowaniem zespołu Sudecka należy fibromialgia i reumatoidalne zapalenie stawów. Podejrzewa się, że choroby autoimmunologiczne mogą mieć wpływ na jego wystąpienie, jednak nie ma w tej kwestii potwierdzonych badań.

Do objawów kompleksowego zespołu bólu regionalnego możemy zaliczyć w pierwszej, tak zwanej ostrej fazie:

• silny ból, również odczuwalny w spoczynku
• allodynię, czyli objaw silnego bólu po zadziałaniu bodźca, który nie powinien wywołać tak silnej reakcji,
• obrzęk,
• ograniczenie ruchomości w stawie ze względu na obrzęk i ból,
• zaczerwienienie,
• uczucie ciepła, a w przypadku 30% pacjentów odczucie chłodu,
• suchą i cienką skórę.

Objawy pojawiają się przeważnie 3-4 tygodnie od zadziałania czynnika sprawczego, którym może być na przykład uraz.

Ostra faza zespołu Sudecka występuje do 4 miesięcy od urazu. Nieleczona lub nieprawidłowo leczona faza ostra może przejść w fazę przewlekłą zespołu Sudecka, w której występują między innymi:

• ochłodzenie, bladość lub zasinienie skóry,
• dalsze ograniczenia ruchomości w stawie,
• zanik mięśni otaczających staw,
• odwapnienia kości (osteoporoza miejscowa).

Te działania w znacznym stopniu przyczyniają się do zmniejszenia komfortu życia i postępującej niepełnosprawności, dlatego tak ważne jest szybkie podjęcie leczenia.

Pacjenci często wskazują na ból, który narasta, co może być wskazówką dla lekarza, ponieważ nie ma metod obrazowych, które potwierdziłyby jednoznacznie ten zespół, a lekarz opiera się przede wszystkim na objawach zgłaszanych przez pacjenta.

Obecnie diagnozę zespołu Sudecka stawia się w oparciu o tak zwane kryteria budapesztańskie. Zgodnie z nimi:

• pacjent zgłasza utrzymujący się ból, który jest nieproporcjonalny do bodźca wywołującego,
• pacjent zgłasza co najmniej jeden objaw z co najmniej trzech kategorii:
  • objawów czuciowych: allodynia, przeczulica,
  • objawów naczynioruchowych: zaburzenia odczuwania temperatury, zmiana zabarwienia skóry,
  • objawów związanych z gruczołami potowymi: obrzęk, zaburzenia pocenia,
  • objawów ruchowych: zmniejszenie zakresu ruchu, osłabienie, drżenie, zmiany troficzne skóry (włosy i paznokcie stają się łamliwe),
• lekarz stwierdza u pacjenta co najmniej jeden objaw z co najmniej dwóch kategorii,
• żadne inne rozpoznanie nie tłumaczy lepiej objawów pacjenta, czyli wykluczone są wszystkie inne prawdopodobne przyczyny.

Bardzo ważne jest, aby leczenie kompleksowego zespołu bólu regionalnego rozpocząć jak najwcześniej, ponieważ wówczas istnieją największe szanse na szybkie wyleczenie.

Terapia niestety nie należy do łatwych i obejmuje:

• farmakoterapię,
• rehabilitację,
• psychoterapię.

Z tego powodu zespół zajmujący się pacjentem składa się nierzadko z:

• ortopedy,
• specjalisty od leczenia bólu - jest nim często anestezjolog,
• fizjoterapeuty,
• psychologa.

Jedną ze znanych w Polsce metod leczenia zespołu Sudecka jest opracowana przez profesora Andrzeja Żyluka metoda “szczecińska”, która polega na podawaniu pacjentowi wlewów z mannitolu i sterydów.

W zespole Sudecka stosowane są leki, które mają na celu przede wszystkim zmniejszenie dolegliwości bólowych. Leki przeciwbólowe stosowane są zgodnie z drabiną analgetyczną WHO, dostosowując lek do poziomu odczuwania bólu. Stosowane są między innymi:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (obecnie coraz rzadziej),
• opioidy,
• ketamina we wlewach dożylnych,
• sterydy.

Jednym z nowszych i obiecujących podejść do leczenia zespołu Sudecka jest terapia medyczną marihuaną. Obecnie trwają badania nad jej zastosowaniem.

W celu zmniejszenia napięcia mięśni stosowane są:

• diazepam,
• klonazepam,
• baklofen,
• toksyna botulinowa.

Z kolei w badaniach klinicznych najlepiej wypadały leki stosowane u osób z osteoporozą, a więc bisfosfoniany, których mechanizm w terapii zespołu Sudecka nie został do końca poznany. Badania sugerują, że bisfosfoniany biorą czynny udział w modulowaniu mediatorów stanu zapalnego oraz w namnażaniu i migracji komórek szpiku kostnego. W badaniach wykazano znaczną redukcję bólu u pacjentów przyjmujących bisfosfoniany w porównaniu z placebo.

Do innych leków stosowanych w kompleksowym zespole bólu regionalnego należą:

• leki przeciwpadaczkowe takie jak gabapentyna,
• leki przeciwdepresyjne takie jak amitryptylina.

Rolą rehabilitacji w zespole Sudecka jest:

• zmniejszenie bólu i obrzęku,
• poprawa siły mięśniowej,
• zwiększenie zakresu ruchu i funkcji kończyny.

Początkowa fizjoterapia nie jest agresywna, ale ma na celu przede wszystkim zmniejszenie dolegliwości bólowych pacjenta. Zbyt forsowne ćwiczenia mogą zwiększyć natężenie objawów. W przypadku nasilenia przykurczów, fizjoterapia może być bardziej wymagająca.

Psychoterapia w zespole Sudecka

Psychoterapia odgrywa często bardzo ważną rolę w leczeniu zespołu Sudecka. Pacjent często potrzebuje wsparcia i informacji na temat tego nieczęsto występującego schorzenia.

Zdarza się, że pacjent wymaga także terapii nieinwazyjnej lub małoinwazyjnej. Stosowane są:

• blokady układu współczulnego,
• przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS).

W ostateczności stosowane są metody chirurgiczne.

Bardzo ważne jest niedopuszczenie do rozwoju zespołu Sudecka. W tym celu należy:

• w miarę możliwości szybko uruchomić kończynę i mobilizować stawy,
• skrócić okres unieruchomienia kończyny (również w miarę możliwości),
• stosować odpowiednie, nieuciskające opatrunki gipsowe,
• prowadzić skuteczne leczenie bólu,
• monitorować pacjenta i jego objawy, aby jak najszybciej wykryć ewentualny rozwój zespołu Sudecka i wdrożyć szybkie leczenie.

Pacjenci leczeni wcześniej z powodu depresji mogą być bardziej narażeni na rozwój zespołu Sudecka. Monitorowanie tych pacjentów jest szczególnie istotne.

• https://biegajacyortopeda.pl/porady-ortopedy/zespol-sudecka-kompleksowy-zespol-bolu-regionalnego/ [dostęp: 09.05.2024].
• https://www.rehasport.pl/choroby/zespol-sudecka,5230,n,4621 [dostęp: 09.05.2024].
• Taylor S.S., Noor N., Urits I., Paladini A., Sadhu M.S., Gibb C., Carlson T., Myrcik D., Varrassi G., Viswanath O., Complex Regional Pain Syndrome: A Comprehensive Review, Pain Ther., 2021.
• https://www.mp.pl/interna/table/016_5067 [dostęp: 07.05.2024].